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同乐彩导航站:1例癌症晚期重度疼痛患者的药学监护

2019-5-18 作者:任夏洋 邹宝华 李国辉   来源:临床药物治疗杂志 我要评论0
Tags: 癌症  晚期  药学监护  

疼痛已成为癌症患者最常见的伴随症状。有报道,初诊癌症患者的疼痛发生率为25%;晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%~80%,其中1/3患者为重度疼痛。目前止痛治疗已成为癌症晚期姑息治疗很重要的一部分。在由医生、药师和护士组成的疼痛治疗团队中,临床药师发挥了非常重要的作用。本文通过临床药师参与1例肺癌晚期患者的止痛治疗,说明临床药师在药学监护及药物不良反应监测方面发挥的作用。
 
1.病例摘要
 
1.1基本信息
 
患者,男性,52岁。因“发现肺部占位2年余,右侧腰臀部疼痛半月余”入院?;颊?年前因体检发现肺部肿物,未予重视。2017年8月份无明显诱因出现右侧腰臀部疼痛,呈持续性钝痛,NRS评分为5~6分,活动后加重,休息后缓解,未予处理,自行在家休养。后疼痛明显加重,遂就诊于大连医科大学附属第二医院,9月份胸部正位示:双肺纹理增强;右上肺片状略高密度灶。上腹部增强CT:右肺癌伴右肺阻塞性炎症可能性大;双肺间质性改变;双肺胸膜下多发结节,考虑转移可能性大。全身骨显像示:右侧部分肋骨及部分胸椎多发转移癌,恶性病变全身多处骨骼受累。CT引导下穿刺示:(左髋臼穿刺活检)可见腺癌组织。
 
免疫组化:癌细胞CK7(+),CK20(-),TTF-1(-),PSA(-),P504S少许弱(+)。当地住院期间予帕瑞昔布(具体不详)间断治疗,疼痛有改善,但不能达到满意效果。病理学未明,未针对原发病进行治疗。现为进一步诊治收入北京协和医学院肿瘤医院综合科?;颊咭话闱榭隹?,右侧腰臀部等全身多处疼痛,活动受限,无发热、咳嗽、咳痰等不适。近两月体重下降约9kg。
 
入院查体:T36.8°C,P80次/min,R20次/min,BP138/88mmHg。营养中等,神志清楚,慢性病容,查体合作。呼吸运动双侧对称,语颤双侧对称,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音。
 
疼痛评估:疼痛部位在右侧腰臀部为甚,性质为持续性钝痛,不伴有针扎样、电击样痛,未向其他部位放射,NRS评分为8~9分,疼痛影响睡眠,夜间可痛醒2次,服用氨酚羟考酮1片后疼痛可降到4分入睡,翻身、行走及外出活动可诱发疼痛加重,平卧休息后疼痛缓解。入院诊断:①肺部肿物待查;②多发骨转移;③多发淋巴结转移;④重度疼痛;⑤原发性高血压;?2型糖尿病。
 
1.2疼痛治疗过程
 
入院后,完善颈胸腹部CT、脑MR、支气管镜检及细胞学检查,明确诊断,对症治疗。入院第1日,根据WHO三阶梯止痛原则,患者入院前服用氨酚羟考酮片每日5~6片,予以更换为长效制剂盐酸羟考酮缓释片10mg q12h口服,氟比洛芬醋注射液100mg ivgtt once,氨酸轻考酮片1片,必要时口服,唑来膦酸注射液4mgivgtt once。疼痛评估:右侧腰臀部,钝痛,无放射,NRS平均5~6分,止痛时长约8h,翻身及活动后疼痛加重,服用氨酚羟考酮1片或输注氟比洛芬醋注射液后疼痛明显缓解,夜间痛醒1次。
 
入院第2日,颈胸腹盆腔CT提示右肺上叶癌,双肺及胸膜下多发结节,肝脏多发低密度结节,考虑转移,多发骨转移瘤。诉大便干燥,3d未排大便,予以乳果糖口服溶液10g tid口服。入院第3日,盐酸羟考酮缓释片调整为20mg q12h口服,余治疗同前。疼痛评估:部位性质同前,NRS平均5分,止痛时长约10h,翻身及活动加重疼痛,口服氨酚羟考酮1片可缓解,24h共服用2片,夜间无痛醒。入院第5日,盐酸羟考酮缓释片调整为30mg q 12h口服,氟比洛芬凝胶贴膏40mg bid局部使用,余治疗同前。疼痛评估:部位性质同前,NRS平均4~5分,止痛时长12h,翻身及活动加重疼痛,局部使用贴剂可缓解,未服用氨酚羟考酮片,夜间无痛醒。
 
入院第6日,支气管镜刷片发现癌细胞,考虑腺癌细胞。结合细胞学及免疫学考虑为来源于肺的腺癌。入院第7日,患者诉右侧腰臀部疼痛,前24hNRS平均5分,翻身或活动后加重,爆发痛NRS为9分,夜间睡眠可,时长达7h。盐酸羟考酮缓释片调整为60mg q12h口服,余治疗同前。疼痛评估:部位性质同前,NRS平均3分,止痛时长12h,翻身及活动加重疼痛,使用腰托固定后好转,未服用氨酚羟考酮片,夜间无痛醒,睡眠时长为7h,精神及情绪明显好转。
 
入院第10日,患者开始行顺钴+培美曲塞的化疗方案。入院第13日,患者诉平躺憋气,坐起可缓解。床旁心电图示窦性心动过速,不完全右束支传导阻滞。床旁超声示右侧胸腔积液。予以胸腔穿刺术缓解憋气症状。同时停用氟比洛芬醋注射液静脉输注?;颊叻醚嗡狒强纪菏推?0mgq12h,NRS3分。入院第15日,患者一般情况可,无发热、咳嗽、咳痰等不适,憋气症状明显好转,胸腔引流液600mL/d?;颊咚咛弁醇跚?,盐酸羟考酮缓释片减量为50mgq12h,观察1d无不适,继续减为40mgq12h,NRS2~3分,无戒断症状?;颊卟∏槠轿?,要求出院回当地治疗,经上级医生同意,2017年10月27日予以出院。
 
2.临床药学监护
 
2.1癌痛治疗药物分析
 
FDA定义每日至少口服60mg吗啡、30mg轻考酮、8mg氢吗啡酮或使用同等剂量的阿片类药物1周或1周以上,则认为是阿片耐受患者。该患者入院前口服氨酚羟考酮片每日5~6片,服用1周。氨酚羟考酮片每片含羟考酮5mg,即羟考酮每日服用量为25~30mg,故本患者为阿片耐受。根据癌痛治疗长效药物控制为主,结合短效制剂的原则,将患者既往口服短效药物换算为长效止痛药,予以盐酸羟考酮缓释片10mgq12h口服为起始镇痛,氨酚羟考酮为爆发痛解救药物,同时患者骨转移引起的骨痛剧烈,予以氟比洛芬醋注射液100mg,每日1次,静脉滴注,同时予以双磷酸盐类药物减少骨破坏。
 
服用2d后,患者由重度疼痛缓解为中度,止痛时间为8h,不能达到12h,根据止痛药物50%~100%的加量原则,盐酸羟考酮缓释片增加为20mgq12h口服,服用2d后,疼痛控制仍为中度,时间延长到10h,予以盐酸羟考酮缓释片增加为30mgq12h口服,考虑患者疼痛局部在右侧腰臀部,与骨转移部位一致,予以氟比洛芬凝胶贴膏40mg bid局部贴用,服用2d后,患者疼痛控制仍为中度,予以100%加量,即达到盐酸羟考酮缓释片60mgq12h口服。服用2d后,患者疼痛控制降到轻度,情绪睡眠明显好转,疼痛控制满意,嘱按此剂量继续服用。后患者行顺钴+培美曲塞的化疗方案,期间出现心功能不全,可能因顺钴水化引起,亦不能排除非留体类药物的不良反应,故停用氟比洛芬醋注射液?;颊呋坪笞跃跆弁醇跚?,考虑化疗有效,盐酸羟考酮缓释片减量为40mgq12h,疼痛控制为轻度,2017年10月27日予以出院。
 
2.2止痛药物服用的用药教育
 
住院后服用止痛药物期间,药师根据情况对其做用药教育:
 
①盐酸羟考酮缓释片为长效缓释剂型,作用可达12h,必须整片吞服,不得掰开、嚼碎或研磨,以免药物的快速释放和血药浓度的瞬间增高,可能导致严重的不良反应;
 
②盐酸羟考酮缓释片每12h服用1次,应按时服用,才能达到平稳而有效的血药浓度,起到有效镇痛的作用,不建议在疼痛剧烈时才临时服用;
 
③氨酚羟考酮片是一种复方制剂,每片由325mg对乙酰氨基酚和5mg羟考酮组成,对乙酰氨基酚是一种非留体类止痛药物,羟考酮为强阿片类药物。本药为速释制剂,可起到快速止痛的作用,用于缓解爆发痛,每次1片。由于对乙酰氨基酚的肝脏损伤作用,《中国药典临床用药须知》中建议每日服用总量不应超过2g,故每日服用氨酚羟考酮片不超过5片。且由于其肠道刺激作用,不建议空腹服用;
 
④恶心、呕吐、便秘为服用阿片类止痛药物的常见不良反应。尤其对于初始服用阿片类药物的患者,恶心、呕吐极易发生,但服用几天后可逐渐耐受。本患者既往曾服用氨酚羟考酮片,故可能此不良反应发生几率小。便秘为最常见且持久的不良反应,随着用药时间延长和药物剂量增加,便秘会逐渐加重。为预防便秘的发生,可以改善饮食,如增加蔬菜、水果和酸奶等食物的摄入,一旦发生便秘,应及时和医务人员沟通,加用通便药物。
 
⑤唑来膦酸为双膦酸盐类药物,可抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收,用于治疗实体肿瘤骨转移患者和多发性骨髓瘤患者的骨骼损害。第1次用药后,一过性流感样症状的发生风险较高,但一般较轻微,多数情况下可耐受,无需特殊处理。本药有致下颌骨坏死风险,拔牙或其他牙科手术时发生风险增加,注意用药期间及用药后半年至1年内尽量避免口腔操作。本药可能发生肾损害,应尽量避免与肾毒性药物联用,建议多饮水。
 
⑥患者疼痛部位为右侧腰臀部,与影像学骨转移部位一致,考虑主要为骨转移骨痛引起。氟比洛芬凝胶贴膏为非留体类药物,对此类疼痛有较好的止痛效果,局部使用可起到较好的镇痛效果。
 
2.3止痛药物不良反应监护
 
入院第2日,患者诉大便干燥,3d未排便??悸腔颊呷朐呵凹叭朐汉缶冒⑵嘀雇匆┪?,系因药物引起。便秘是阿片类镇痛药最常见、最持久的不良反应,90%以上服用阿片药物的患者会发生便秘,可能是由于阿片类药物与肠道和中枢神经系统中的特定受体结合,通过直接作用和抗胆碱能机制降低肠动力???a class="channel_keylink" href="//www.ju2wr.com/guideline/list.do?q=预防" target="_blank">预防性使用通便药物,一些患者通过膳食调整就可以改善肠道功能,此类措施包括增加液体和膳食纤维的摄入。若无改善,应使用通便药物?;颊咭?d未排便,先予以甘油灌肠剂1支通便。后嘱患者服用乳果糖口服溶液,每日3次,每次10mL,建议患者服用止痛药物期间同时服用通便药物。
 
2.4药物减量的药学指导
 
入院第15日,患者诉疼痛减轻,要求停止服用止痛药物,临床药师向患者解释阿片类药物减量注意事项?;颊呷朐旱?0日行顺钴+培美曲塞方案化疗,后自觉疼痛逐渐减轻,考虑抗肿瘤治疗有效,阿片类药物可减量。突然停服阿片类药品可能发生戒断症状,故应采用逐渐减量法,即先减量30%,2d后再减少25%,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量,继续服用2d后即可停药,同时密切观察阿片类药物减少所致戒断反应?;颊吣壳懊咳辗醚嗡狒强纪菏推?20mg,减量后日剂量应为90~108mg,建议患者减量第1日服用50mgq12h,无戒断症状,第2日服用40mgq12h,无戒断症状发生,患者出院。嘱出院后继续按照逐渐减量的原则,不可突然停药,防止戒断症状。
 
2.5心功能不全的药学干预
 
患者入院第13日,患者诉喘憋,平躺加重,坐起缓解,查体:心界不大,心率126次·min-1,律齐,无病理性杂音,双肺可闻及散在湿啰音。血氧饱和度98%,床旁超声示右侧胸腔积液,床旁心电图示窦性心动过速,不完全右束支传导阻滞。临床考虑发生心功能不全,患者3d前行顺钴+培美曲塞化疗,目前症状可能系顺钴水化,患者不耐受导致积液,予以胸腔穿刺术缓解症状。临床药师考虑患者入院后每日静滴氟比洛芬醋注射液,非甾体类药物亦可能产生心脏毒性,向医师建议停用,予以采纳。
 
大多数非选择性非留体类药物会增加血管不良事件的风险,这些事件包括心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、房颤血管死亡,有明确心脏病的患者使用该类药品的新发心血管事件风险增加。本患者既往有高血压病史4年,口服硝苯地平控释片10mg,qd,血压控制在130/90mmHg左右,属于有心血管基础疾病的患者,是使用非甾体类药物的高危人群。氟比洛芬醋可能发生的心血管系统不良反应及发生率为:体液潴留(>1%)、充血性心力衰竭(<1%)、水肿(1%或更多)、高血压(<1%)、心肌梗死(<1%)。
 
根据药品不良反应因果关系评价表:①时间相关性:患者使用氟比洛芬醋注射液10余天后出现心功能不全,不良反应的出现与用药有合理的时间关系;②是否为已知的药品不良反应:心功能不全为氟比洛芬醋注射液已知的不良反应;③去激发:患者停用氟比洛芬醋注射液同时行胸腔穿刺术缓解症状,干扰了去激发;④再激发:未再使用该药;⑤其他混杂因素:患者3d前行顺钴水化,亦可能引起心功能不全。在不良反应分析的5个原则选项中,①、②均为是,判断此不良反应发生与氟比洛芬醋注射液之间的关系为可能,故停用氟比洛芬醋注射液合理。
 
3.小结
 
本例中年男性患者,入院时评估为重度疼痛,根据WHO三阶梯止痛原则,予以长效阿片类药物,同时根据患者骨转移疼痛特点,辅以非留体类药物和双膦酸盐联合镇痛。临床药师全程参与患者止痛治疗并行用药指导,对患者进行药学监护,及时向临床提出治疗意见,保障了患者用药的有效性和完全性,提升了药学服务,体现了药师价值。
 
原始出处:

任夏洋,邹宝华,李国辉.1例癌症晚期重度疼痛患者的药学监护[J].临床药物治疗杂志,2018,16(06):89-92.



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