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同乐彩官方网站:术中吸入性肺损伤抢救2例

2019/3/12 作者:雷月 费建平   来源:麻醉安全与质控 我要评论1
Tags: 吸入性  肺损伤  抢救  

返流和误吸后可出现缺氧、发绀、喉痉挛、支气管痉挛、肺水肿、心搏骤停、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等一系列严重的并发症,危及生命。
 
麻醉诱导期、苏醒期返流误吸是麻醉医生在临床工作中需要积极预防又要必须积极应对的危急情况,在临床实践中不能完全避免,需要持续关注,保持高度警觉。
 
1.临床资料
 
1.1病例1
 
患者,男,81岁,身高150 cm,体质量44kg,癌术后11年,上腹部胀痛2d、禁食2d入院,诊断:胆囊结石伴急性胆道炎,合并高血压、糖尿病病史,口服药物控制,ASA II级。手术当天早晨行肠减压后入手术室,胃肠减压袋内已装满淡黄色清亮液体,负压吸引清除,恢复持续负压引流,仍有淡黄清亮液体缓慢流出。
 
麻醉诱导和返流误吸:依次静脉注射咪达唑仑0.8mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯乳剂14mg、苯磺酸阿曲库铵20mg,视频喉镜下插入气管导管,插管顺畅,退出喉镜片时,患者呛咳,大量淡黄清亮液体喷涌而出,快速口腔内负压吸引,气管套囊注气,气管导管内吸出淡黄色清亮液3mL??刂坪粑?、机械通气,通气压力18 cmH2O,脉搏血氧饱和度(SpO2)97%,静脉注射甲强龙80mg、静脉点滴地塞米松10mg、乌司他丁20万U,术中点滴罗氏芬1.0g。
 
间断气道内注水肺灌洗:每次喷射注水5mL,手控低压、低潮气量通气3次,将吸痰管深入导管远端负压吸引。灌洗出的误吸液体颜色渐淡,机械通气10min,SpO2 100%;总灌洗量150mL,吸出灌洗液35mL。继续完成胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流手术。术中见腹腔少量黄色渗出液、胆囊约9 cm×5 cm×4 cm大小、胆囊体充血水肿与周围粘连,行逆行切除,手术时间120min。术中双肺听诊闻及广泛细湿啰音,右下肺呼吸音减弱,术毕出现哮鸣音;术中气道通气压力缓慢升高至21 cmH2O、SpO2 99%、循环平稳,术毕带管转重症监护病房行持续正压通气。
 
术后抢救和转归:术后治疗原则:解痉、抗感染、呼吸机辅助呼吸CAPA模式:Pcabovepeep 11 cmH2O,PEEP7~8 cmH2O,FiO2 45%;同时化痰、护胃、激素治疗,补钾补液维持水、电解质平衡、输注白蛋白提高胶体渗透压并给予营养支持术后24h,肠鸣音恢复后,大黄粉、芒硝粉腹部外敷调理肠道气机。
 
术后3h(误吸后5h),出现低血压、低氧血症(SpO2 87%)、伴有体温38.6℃、白细胞和中性粒升高(术前:5.5×109,89.3%;术后3h:14.4×109,95.8%),符合吸入性肺损伤综合征的诊断标准。乳酸和PCT急剧升高(术前0.49ng/mL,术后3h:29.2ng/mL,术后24h:12.4ng/mL),病情恶化,加用去甲肾上腺素3mg/h微泵注射,持续10h后减量、停用。术后4h SpO2回升至96%,术后第1天病情开始平稳、好转,术后第3天训练脱机,术后第4天拔除气管导管,转普通病房,术后12d拔除肝前肝后引流管,术后2周疫愈出院。
 
1.2病例2
 
患者,男,71岁,身高162 cm,体质量72kg。腹痛伴左侧腹股沟肿块不可回纳12h入院,诊断为左侧腹股沟嵌顿疝,拟行急诊腹腔探查手术。高血压病史20余年,药物控制中;无慢支哮喘病史,ASA II级,术前WBC6.2×109,63.2%。入手术室前置入胃肠减压装置,入室后发现患者肥胖、腹部膨隆明显麻醉诱导和返流误吸:依次静脉注射丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg、苯磺酸阿曲库铵40mg,即刻发生剧烈呕吐,口、鼻反复、多次涌出浅黄色蛋花样液体,有颗粒、菜渣。
 
调整患者右侧卧位,负压吸引清理口咽呕吐物,紧急气管插管控制呼吸,气道压力31 cmH2O,SpO2由72%升高至93%~94%,静脉注射甲强龙80mg、静脉点滴地塞米松10mg、乌司他丁20万U,点滴罗氏芬1.0g。同时请呼吸内科医生会诊,行支气管镜检查见双肺各叶段通畅,气管腔内未见颗粒物,见少量淡黄色液体,局部吸引清洗,气道通气压力维持在27~28 cmH2O暂停手术,带管转运至ICU监护。
 
术后抢救和转归:术后治疗原则同前例。误吸发生后4~6h,先后出现低血压(75/53mmHg)/休克、低氧血症(SpO 287%)和高烧(39.2℃),同时伴有白细胞和中性粒升高(12.9×109,90.7%),动脉血乳酸3.8mmol/L,出现两肺广泛细湿啰音和少量呼气末哮鸣音?;剐菘?、抗菌消炎、解痉、扩容、纠酸治疗。2h后,生命体征及各项生化指标平稳好转,动脉血乳酸浓度持续下降(2.3mmol/L、1.8mmol/L)。定期腹部超声检查,结合腹部体格检查和肠鸣音监测,第3天确认疝内容物回纳。第2天胸片提示肺部炎症有持续扩散而且消退缓慢,第7天成功脱机、拔管,第14天复查CT:两肺散在斑片模糊阴影及渗出灶,两侧胸膜增厚/粘连。
 
2.病例分析
 
两例误吸原因明确,发生误吸后有气道通气阻力的增加、SpO2下降,经积极救治,误吸发生后4~6h,先后出现低血压、低氧血症、体温升高和末梢循环不良,且伴有白细胞总数、中性粒细胞的异常升高,同时出现与病情转归相一致的血液乳酸浓度和降钙素原浓度改变;同时出现双肺广泛湿罗音和部分哮鸣音,X线都有特征性的局灶浸润阴影,以右上肺或右下肺多见,符合吸入性肺炎的临床诊断。
 
误吸处理首选纤维支气管镜肺灌洗(bronchoal-veolar lavage,BAL)检查,尤其适合颗粒性误吸以及黏液浓痰的清除,纤支镜清除误吸物后可以使低氧血症短时间内纠正,但是继发的肺部感染治疗仍然延续较长时间。研究发现,空腹误吸较餐后误吸对肺的损害更严重,考虑酸性胃液、食糜以及感染分泌物对肺组织侵蚀,发生出血、坏死、淤血和中性粒细胞浸润,诱导呼吸道黏膜急性炎性反应,降低肺泡表面活性物质功能,即使抢救成功,可能遗留肺部广泛纤维化,影响生存质量。
 
两例返流误吸内容物性状相似,以胃、肠化学性、感染性分泌物为主,少有颗粒物,早期纤维支气万方数据管镜清除没有获得理想的清理效果。第1例误吸发生在气管导管置入之后,误吸量小,控制呼吸后短时间内SpO2恢复正常(>96%),气道通气压力稍微高于正常值,吸入性肺炎治疗周期短(1周),可痊愈;第2例误吸量大,对小气道、终末支气管及肺泡的早期侵害表现突出:控制呼吸时气道通气压力持续升高(27~31 cmH2O)、低氧血症持续时间长,疾病治疗周期长(超过2周),不能痊愈,遗留局灶性肺纤维化或胸膜炎。
 
原始出处:

雷月,费建平.术中吸入性肺损伤抢救2例报道对比分析[J].麻醉安全与质控,2018,2(1):30-33.



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