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同乐彩网:病例分享 | 一种特殊的食管肿瘤的诊治3例

2019/3/12 作者:刘兆辉 田月丽 范爽   来源:消化科空间 我要评论2
Tags: 特殊  食管肿瘤  

例1

患者男性,54岁,因上腹部不适2个月于2017年3月23日入院。上腹部呈间断性不适,餐后可稍缓解。入院4 d前于当地医院行镜检查提示食管黏膜下隆起性病变、慢性非萎缩性炎。既往有高血压病史1年,血压最高达150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),口服氨氯地平(5 mg/次,1次/d),血压控制尚可。

体格检查:生命体征平稳,心肺及腹部未见明显异常。
辅助检查:胃镜检查示食管距门齿38 cm处见一大小约1.0 cm×1.0 cm的黏膜隆起,略呈黄色(图1)。超声内镜检查示食管壁超声第2层结构见一中等偏低回声占位,内部回声欠均匀,边界清晰,切面大小为8.4 mm×8.4 mm。

诊断:食管黏膜肌层占位超声表现(因不能除外颗粒细胞瘤,建议内镜下切除后送病理检查)。血常规、凝血常规、血生物化学、免疫常规、消化道肿瘤标志物均未见明显异常。

治疗:于2017年3月24日在全身麻醉下行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)。术中先用氩气刀沿隆起病变周围标记,再于基底黏膜下注射加入亚甲蓝、肾上腺素的甘油果糖3 mL,使基底隆起至病变完全位于隆起顶部(图2),用针形电刀沿标记外缘环周切开,于黏膜下逐渐剥离,用圈套器圈套切除(图3),用氩气刀喷凝创面裸露血管,最后用钛夹夹闭创面(图4)。免疫组织化学染色示S-100阳性、CD68阳性、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)阳性、钙视网膜蛋白(calretinin)阳性、α-抑制素(α-inhibin)阳性、Ki-67阳性率<5%。

活组织检查病理诊断:食管颗粒细胞瘤(图5)。

术后禁食3 d,无出血、穿孔、发热、食管狭窄等并发症。观察5 d,进食后无不适症状,出院。



例2

患者女性,48岁,因上腹痛半年,加重伴腹胀1个月于2017年3月23日入院。既往健康。

体格检查:生命体征平稳,心肺及腹部未见阳性体征。
辅助检查:胃镜检查示食管距门齿约30 cm处见一大小约0.4 cm×0.5 cm隆起性病变,表面光滑,色稍黄。超声内镜检查示食管壁超声第2层结构见一低回声占位,内部回声均匀,边界清晰,切面大小为2.0 mm×1.1 mm。血常规、凝血常规、血生物化学、免疫常规、消化道肿瘤标志物均未见明显异常。

诊断:食管壁黏膜肌层占位超声表现。

治疗:在全身麻醉下行ESD。

免疫组织化学染色:S-100阳性、CD68阳性、NSE阳性、钙视网膜蛋白阳性、α-抑制素阳性、Ki-67阳性率<1%。
活组织检查病理诊断:食管颗粒细胞瘤。

术后无并发症,观察6 d后出院。



例3

患者女性,49岁,因间断上腹部隐痛半年于2016年9月15日入院。既往健康。

体格检查:生命体征平稳,心肺及腹部未见阳性体征。
辅助检查:胃镜检查示食管下段距门齿32 cm处见一大小约为1.0 cm×0.8 cm的隆起性病变,表面黏膜糜烂,触之硬,不易活动,余黏膜光滑,血管纹理清晰。超声内镜检查示食管壁超声第2层结构见一低回声占位,内部回声均匀,边界清晰,切面大小为9.8 mm×7.5 mm。血常规、凝血常规、血生物化学、免疫常规、消化道肿瘤标志物均未见明显异常。

诊断:食管壁黏膜肌层占位超声表现(平滑肌瘤?)。

治疗:在全身麻醉下行ESD。

免疫组织化学染色:S-100阳性、CD68阳性、CD117阴性、CD34阴性、DOG-1阴性、重型钙调蛋白结合蛋白(H-caldesmon)阴性、结蛋白(desmin)阴性、平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin,SMA)阴性、NSE阳性、Ki-67阳性率为3%。
活组织检查病理诊断:食管颗粒细胞瘤。

术后恢复良好,观察6 d后出院。

讨论

颗粒细胞瘤是一种很少见的肿瘤,于1926年由Abrikossoff首次报道??帕O赴鍪瞧鹪从陴つは律窬缘木哂惺┩蛳赴?Schwann cell)分化特征的神经源性肿瘤,它可表达S-100蛋白、NSE、髓磷脂碱性蛋白(myelin basic protein,MBP)和CD68等??帕O赴隹煞⑸谌魏尾课?,但常见于舌、皮肤、喉部、肺和乳腺等处。发生于皮肤和皮下组织者约占半数,发生于食管者罕见。消化道颗粒细胞瘤在全部颗粒细胞瘤中所占比例为4%~6%,发生在食管、胃、盲肠、结直肠、胰腺、胆道均有报道,其中食管颗粒细胞瘤占1/3左右。

随着消化内镜的广泛应用和仪器精准度的提高,食管颗粒细胞瘤的检出率显著提高,其主要发生于食管下段。在食管肿物的诊断和治疗中,超声内镜检查尤为重要。超声内镜检查有助于确定肿瘤的大小、部位和浸润的深度,这对于评估能否行内镜下切除很重要;超声内镜还有助于鉴别诊断颗粒细胞瘤、食管癌、食管囊肿、炎性息肉、脂肪瘤等。

由于食管颗粒细胞瘤瘤体较小,大多患者无明显典型症状,常在内镜检查或尸检时偶然发现。较大的食管颗粒细胞瘤可导致食管狭窄,进食后出现胸骨后不适或吞咽困难等情况,少数患者可以餐后上腹部饱胀感、早饱、恶心、呕吐和上消化道出血等为主要表现。由于此病的临床表现无特异性,易被误诊为息肉、食管平滑肌瘤。食管颗粒细胞瘤在普通内镜下多显示为孤立性结节,呈淡黄色或灰白色,广基,质稍韧,内镜不易推动。超声内镜检查多位于食管壁超声结构第2层,呈中低回声改变,内部回声均匀,边界清晰,多数肌层和外膜完整。病理H-E染色示瘤细胞呈类圆形、梭形,排列呈条索状、团块状或巢状,间质稀少。核小,染色较深,亦有少数细胞核增大,可有轻度异质性,核分裂象较少见。胞质较丰富,内有嗜中性颗粒。肿瘤侵犯食管黏膜时,食管黏膜表面上的鳞状上皮有时呈假上皮瘤样增生。免疫组织化学染色示瘤细胞强表达外周神经标记抗体S-100蛋白、NSE和波形蛋白(vimentin),亦可表达MBP、laminin、α-抗胰蛋白酶、纤维连接蛋白和CD68阳性,而不表达肌源性抗体SMA和α-抗胰蛋白酶。

食管颗粒细胞瘤一般为良性,恶性者极少见。瘤体较小,且多位于黏膜下层,对于直径<2 cm的单发食管颗粒细胞瘤,内镜下切除是首选的治疗方法。也有研究认为体积小且无明显临床症状的可以定期复查。对于恶性或多发食管颗粒细胞瘤,常选择手术切除。尤其是恶性者,术后可出现复发或转移,还需要进行化学治疗、放射治疗。电话随访上述3例患者,临床症状均有所缓解,但仍然需要长期随访。



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努力学习学习学习

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2019/3/30 16:38:05 回复

177wUfd****(暂无昵称)

学习了,谢谢分享

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2019/3/14 21:02:58 回复

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